Типология невротических и психотических расстройств при употреблении психоактивных веществ.
В течение последнего десятилетия злоупотребление психоактивными веществами на Украине, как и в других регионах постсоветского пространства, приобрели повсеместное распространение, и все более негативно влияют на состояние правопорядка, социально-психологическую атмосферу в обществе, здоровье населения. Особую тревогу вызывает распространение немедицинского потребления наркотиков среди лиц несовершеннолетнего возраста и молодежи, а также женщин. Стремительный рост данной патологии свидетельствует о недостаточной значимости превентивных мероприятий, а существующие современные официальные лечебно-реабилитационные программы также имеют низкую эффективность. Одной из ведущих причин минимальной результативности подобных мероприятий является отсутствие базисной концептуальной основы, учитывающей биологические, психологические и социальные причины развития зависимостей, личность самого больного и его ближайшее социальное окружение. Важная проблема в современной наркологии - коморбидная психическая патология, а также лечебная коррекция различных психических и поведенческих нарушений при данных нозологиях в рамках реабилитации пациентов.
Настоящая работа посвящена изучению всей гаммы психических нарушений, которые можно диагностировать на синдромальном уровне, в динамике наблюдения за пациентами, употребляющими различные психоактивные вещества (с преимущественным введением опиатов). Объектом исследования явились наркозависимые, представленные репрезентативной выборкой из числа пациентов психотерапевтического наркологического центра г. Запорожья. На протяжении 10 лет наблюдались 3042 больных, проходивших комплексное лечение по авторской методике В.И. Василенко (патент №55863от23.11.2011г.). Невротические нарушения определялись у 67% пациентов, они были представлены преобладанием аффективной патологии и наблюдались в структуре абстинентного синдрома, в пост абстинентный период и даже в состоянии ремиссии. Соглашаясь с мнением многих учёных, что расстройства эмоциональной сферы являются обязательными в структуре психопатологических проявлений у больных (Иванец Н.Н., Анохина И.П. и др., 2004), обращает внимание различное их происхождение. Если в абстиненции они являются частью синдрома отмены, то в период ремиссии их причина во внешних социальных и микро социальных факторах (варианты психогении). На разновидности проявлений данной патологии влияли тип употребляемого психоактивного вещества и особенности личности.
Ведущее место в картине непсихотических нарушений в группе наблюдаемых пациентов занимала тревога, представляя своего рода «психопатологический фон», на котором развивались или усиливались иные нарушения. Выраженность тревоги не коррелировала с тяжестью синдрома отмены. Началом её был эмоциональный дискомфорт, связанный с ожиданием неблагополучия в социально-психологической сфере и сниженной самооценкой. При поступлении в центр тревога диагностирована как эпизодическая и первую неделю усиливалась проявлениями абстиненции. Она могла поддерживаться и внешними факторами: отсутствием желаемой реакции на первых сеансах групповой терапии, непониманием со стороны близких, наличием выявленной сопутствующей соматической патологии (гепатиты, ВИЧ), неверием в реальное избавление от заболевания.
Следующей по частоте и продолжительности разновидностью представлен астенический синдром с явлениями гиперестетической слабости и преобладанием снижения порога восприятия. Данные симптомы приводили к крайней чувствительности по отношению к физиогенным и эмоциогенным воздействиям, а ответная реакция выражалась в повышенной эмоциональности и быстрой её истощаемости. Одной из сопутствующих проявлений являлась эмоциональная лабильность или повышенная эксплозивность. На высоте данных переживаний отмечались поведенческие реакции с конфликтностью по отношению к сопровождающим и персоналу или вообще нежеланием продолжения лечения с обоснованием его как малоэффективного. Но и тот, и другой тип реакции быстро истощаемы и кратковременны. Данная симптоматика поддерживалась нарушениями сна, обратимым снижением внимания и памяти.
Самыми выразительными по внешним проявлениям являлись дисфории со злобно-гневливым аффектом и разрушительными действиями. Возникали они аутохтонно, больные сами искали повод для конфликтов. Данные эмоциональные расстройства имели пароксизмальный характер, при отсутствии медикаментозного лечения повторялись даже после купирования синдрома отмены. Пациенты имели продолжительный наркологический анамнез (более 10 лет), при неврологическом осмотре выявлялись признаки токсической энцефалопатии, на электроэнцефалограмме присутствовали проявления диффузного поражения мозга, психологическое тестирование определяло интеллектуально-мнестический дефект. Страдали фиксационные процессы, нарушались и репарационные способности (воспроизведение накопленного багажа знаний). У пациентов обнаруживались нарушения активного внимания (по-видимому, связанные с сопутствующей астенической симптоматикой), и расстройства мнестических возможностей личности. Данная категория больных была особенно сложна для психотерапевтической работы, так как по завершению дисфории (продолжительность их от 20 минут до 3 часов) самому пациенту представлялась очевидной бессмысленность проблемы, но он пытался найти и доказать свою правоту. Интересной особенностью представляется изменение субъективного восприятия течения времени. Больные оценивают его, как медленно текущее, нередко можно услышать утверждение, что время "остановилось", "тянется". Подобные выводы формируют тягостность продолжительного нахождения в центре, и очередной конфликт мог привести к импульсивному отъезду домой без обсуждения с родными и докторами.
Наиболее разнообразным по симптоматике, степени выраженности и продолжительности выявлялся депрессивный синдром. Обращает внимание тот факт, что депрессия не является такой распространённой, как представляют её сами пациенты. Слово «депресняк» в лексиконе больного часто слышится объяснением всех соматических и психологических проблем, с просьбой безотлагательного назначения специфических лекарств (успокаивающих и поднимающих настроение). Депрессия в структуре синдрома отмены наиболее характерна при употреблении стимуляторов. Наблюдалась тоскливая депрессия с адинамией, вялостью, падением аппетита и потерей веса тела. Больной почти постоянно находится в постели, отмечалась выраженная сонливость с продолжительным сном. В этот период наиболее значимо для пациентов ограничение способности получать удовольствие от окружающего. Больные говорят о неполноценности собственного существования, безысходности, испытывают чувство внутренней пустоты и безрадостности. При этом у них постоянно возникают воспоминания о периодах благополучия при приёме психоактивного вещества, которые в конечном итоге могут приводить к его поиску. Раннее выявление депрессии и обязательное назначение антидепрессантов (преимущественно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) удачно дополняет психотерапевтическую работу. Другой разновидностью депрессии, диагностируемой в пост абстинентный период, преимущественно при опийной зависимости, являются астено-депрессивные состояния, иногда сопровождающиеся идеями самообвинения и даже суицидальными попытками, либо дисфорические депрессии с преобладанием раздражительности, злобности, истерическими реакциями со склонностью к аутоагрессии.
В некоторых случаях в депрессию включались ипохондрические расстройства, и присоединялась тревога. Больные неожиданно для всех ставали чрезмерно заботливыми о своём соматическом здоровье, требовали дополнительного обследования и с недоверием воспринимали удовлетворительные результаты анализов. Переключение пациентом жалоб только на соматическую сферу вынужденно смещало акцент психотерапевтической работы в этом направлении и затягивало эффективность комплекса методик. Стойкие и прогредиентные тревожно-ипохондрические нарушения обусловливали патологическое развитие личности больных и неблагоприятный прогноз болезни. Особенно это было очевидным при бредовом уровне переживаний, хотя бред, по большей части, не систематизирован, не стоек, да и сами идеи находились на грани сверх ценных и доминирующих образований.
Наиболее редкой из эмоциональных расстройств была представлена маниоформная симптоматика, которая лишь по внешним признакам напоминала гипоманию. Эта похожесть касалась только повышения настроения и легкой моторной расторможенности. Больные беспечны, веселы, подвижны. Внимательно присмотревшись к повышенному фону настроения, легко убедиться, что их веселость никак не опосредована внешней обстановкой, не веселит окружающих. Что касается физической расторможенности, то налицо её быстрая истощаемость (признаки астении) без сколько-нибудь выраженного критического отношения больных к этому факту. В нарушениях мышления прослеживаются не только легкая утрата ситуационного контроля, но и замедленность, примитивность суждений. Пациенты очень легко давали множество обещаний, но не выполняли их - это отнюдь не лживость, по большой части, они просто о них забывали. Обращает на себя внимание резкое обеднение речи, исчезновение из лексикона прилагательных, причастных и деепричастных оборотов. Данная симптоматика значительно уменьшалась после выхода из абстиненции, требовала включения в комплексную терапию нормотимиков.
Психотические состояния, требующие обязательной медикаментозной коррекции, выявлялись у 7% всех наблюдаемых пациентов. Данный процент не является реальной цифрой распространённости психозов среди употребляющих психоактивные вещества, так как наличие психических расстройств (с учётом психотерапевтического и реабилитационного акцента) являлось противопоказанием для направления в центр. Однако подобные нарушения развивались в процессе реабилитации, либо не были диагностированы специалистами ранее. Практика диктует необходимость правильной квалификации психозов, что имеет большое значение не только для выбора терапевтических подходов, но и для прогноза заболевания в целом.
Все психозы разделены на развивающиеся на фоне интоксикации, в период абстиненции и подострые либо хронические рецидивирующие в состоянии различных сроков ремиссии. На их продолжительность и структуру влияли сроки наркотизации, употребляемое вещество, сопутствующие соматические и неврологические заболевания.
Клиническая картина чаще всего представляла делирий (2-3 суток), с преобладанием зрительных галлюцинаций, как правило, отражающих страхи и опасения. Пациент описывает вражеские банды, грозящие расправиться, террористов, группы подростков, с которыми враждуют, или иные устрашающие сцены. Реже присоединялись слуховые галлюцинации, связанные тематически и отражающиеся в поведении. Делириозное помрачение сознания развивалось ночью на фоне бессонницы, сопровождалось двигательным возбуждением, днём поведение упорядочивалось с частичной амнезией происходящего и продолжительностью 1 - 2 дня. Возникали психозы на высоте опьянения токсическими веществами, либо при их передозировке. Часто пациенты перед госпитализацией употребляли «напоследок» дозы психоактивных веществ, значительно превышающие их предыдущее ежедневное употребление. При употреблении холинолитиков делирий имел некоторые особенности, в частности, отмечались микроптические галлюцинации, когда больные видели мелких зверей, насекомых; параллельно нередко наблюдались тактильные галлюцинации (больные чувствовали, что по телу и под кожей бегают насекомые). Данное расстройство сознания сопровождалось выраженными колебаниями аффекта (от маниоформного до тревожно-тоскливого), проявлялось периодами агрессивности. Выход из психоза, как правило, происходил через выраженную астению.
Значительно реже выявлялось состояние спутанности. Оно отличалось растерянным видом, недоуменной мимикой и полным непониманием происходящего вокруг, дезориентировкой во времени и месте. Пациенты не узнавали родственников, с которыми приехали на лечение, при этом впервые увиденные люди представлялись как хорошо знакомые. Спутанность встречалась вследствие действия больших доз стимуляторов или при повышенной чувствительности к ним.
Среди психотических форм, развивающихся в период абстинентного синдрома, преобладали бредовые психозы. В литературе доминирует мнение о редкой частоте данных проявлений при опийной наркомании. По нашим наблюдениям параноиды являлись достаточной частой патологией у данных больных (при преобладании у пациентов вследствие употребления стимуляторов и каннабиноидов). По-видимому, относительно высокая частота данных острых психозов может быть проявлением патоморфоза опийной наркомании, обусловленного сочетанием употребления опиатов с препаратами снотворно-седативного действия; наличием в анамнезе черепно-мозговых травм и соматических нарушений. Клинические проявления бредовых психозов сходны. Они начинаются с сильной тревоги и страха, возникает ощущение, что "все понятно", формируется догадка о коварных замыслах против него. Подобные выводы первоначально вызывают любопытство и даже радость, но вскоре чувство опасности берёт верх и оборачивается гневом и агрессией. Высказываются идеи отношения, бредовые умозаключения очень быстро переходят к действиям, ими обусловленным. По тематике это бредовые идеи преследования, воздействия, ревности; все они имели высокую степень «системы доказательств». У части больных бредовые переживания сочетались с маниоформной симптоматикой (повышением активности, ускорением темпа мышления, колебанием аффекта от эйфорического до гневливого). Данные пациенты были особо брутальными, конфликтовали с персоналом и сопровождающими, в этот период значительно повышалась тяга к наркотизации. В лечении обязательным являлось назначение атипичных нейролептиков (преимущественно зипрекса и рисперидон) продолжительностью не менее 2 - 3 недель.
Рецидивирующие психозы в период ремиссии были представлены у больных, употребляющих каннабиноиды. Дебютируют они чаще всего параноидной симптоматикой. При этом возможны галлюцинаторно-параноидный синдром Кандинского-Клерамбо и деперсонализационный синдромы. Обычно в течение 1-2 суток наблюдаются продромальные расстройства в виде нарушений сна, немотивированной тревоги, подозрительности, повышенной раздражительности. В дальнейшем формируются бредовые идеи, которые плохо систематизированы, лишены внутренней логики, возможны элементы парафрении. Параноиды нелепы по содержанию, сочетаются с вербальными псевдогаллюцинациями, элементами психических автоматизмов. При повторных обострениях структура психотических переживаний очень напоминает шизофренический процесс, выявляются даже дефицитарные симптомы. Течение психозов отличалось стабильностью симптоматики и неблагоприятным прогнозом даже на фоне лечения нейролептиками; создавалось впечатление, что их продолжительность обусловлена в основном эндогенными, а не интоксикационными факторами.
Раннее выявление описанных психических расстройств позволит включить в комплексное лечение и реабилитацию дифференцированную лекарственную терапию, повысить эффективность лечения зависимостей и сформировать адекватный прогноз в каждом конкретном случае.