Резистентность в лечении пациентов, употребляющих психоактивные вещества и пути её преодоления.
Вопрос об эффективности проводимого лечения наркологических заболеваний является разноречивым, спорным и дискутабельным. Разные отделения подобного профиля, амбулаторные кабинеты и реабилитационные центры не дают конкретных цифр выздоровления или ремиссии. Никто не решается строить и тем более долгосрочных прогнозов. В наркологических диспансерах продолжительность отказа от употребления психоактивных веществ 1 год и более является положительным результатом. Но в большинстве случаев результативность эффекта от 3-4 недель до 6-8 месяцев. Мнение о неизлечимости данного заболевания и закономерном его исходе встречается во многих средствах массовой информации, особенно за рубежом, отдельных источниках специальной литературы. Данная позиция формирует пессимизм в плане поиска новых терапевтических возможностей специалистами и развивает бессмысленность лечения в глазах пациентов. Неверие в классические подходы терапии, одним из которых была одномоментная отмена наркотического вещества, привело к возможности заместительного лечения метадоном, что сегодня широко распространено на Украине. Фактически же пациенты, лишь являясь социально корригируемыми, переводятся на другое психоактивное вещество, более страшное и непредсказуемое.
В целом же, действительно, лечение наркозависимых больных является сложным, продолжительным и трудно прогнозируемым процессом. Задачей настоящего исследования является попытка анализа комплексного лечения больных с зависимостями (патент №55863 от 23.11.2011) в плане выделения резистентных элементов терапии, поиск их генеза и путей преодоления.
Одним из основных принципов психотерапевтического наркологического центра Василенко В.И. (г. Запорожье) является осознанное, самостоятельно принятое больным решение о преодолении заболевания. Однако очевидно, что подобное стремление может быть преходящим. Наиболее оно выражено в состоянии опьянения, однако уменьшается, либо вообще исчезает на высоте синдрома отмены. В этой ситуации выраженная абстиненция является фактором, препятствующим началу активной психотерапевтической работы и установлению продуктивного контакта. Сложен для позитивного прогноза случай, если выбор лечения обусловлен не внутренней потребностью, а категорическими ограничениями родителей, либо обещанием поощрения (финансового, получения работы) после курса лечения. Как правило, эти мотивы первоначально завуалированы больным и всплывают в процессе групповой или индивидуальной психотерапии.
У некоторых пациентов формируется панический страх перед проявлениями физической зависимости, особенно нарушением сна и мышечными болями. Сформированный стереотип быстрого получения облегчения при помощи психоактивного вещества максимально уменьшает все остальные выводы и решения. В этот период пациент склонен к поиску «лекарства» любым путем. Особенно опасны больные, употребляющие метадон т.к. пик состояния отмены приходится на 7-10 сутки лечения.
Основными причинами резистентности в подобных ситуациях является амбивалентность мотиваций: необходимость продолжения лечения и желание поскорее избавиться от физически неприятных проявлений. Компромиссом, по мнению пациентов, являются пожелания «усыпить на несколько дней» или переложить ответственность полностью на врачей с высказываниями типа «я в стационаре, мне нужно помогать». Результатом данной позиции является постоянные требования «обезболивающих уколов» или «снотворных таблеток». Больной фактически полностью переключается с процесса выздоровления, на процесс «облегчения страданий». Часто пациенты придерживаются этого стереотипа на протяжении всего курса лечения, продолжая жаловаться на физическое недомогание.
Путь преодоления недостаточной эффективности лечения с этих случаях - присоединение нетрадиционных (лазеротерапия, иглорефлексотерапия) и физиотерапевтических (инфракрасная и криосауна, трансаир) методов. Параллельно подключается психотерапия с акцентом суггестии, что физические проявления абстиненции — это расплата за «кайф» в прошлом и переключением ответственности за страдания сейчас только на самого пациента. Оправдана позиция врача фиксации внимания больного на ежедневное улучшение физического состояния как результата его собственных усилий и возможности быстрого завершения синдрома отмены.
В некоторых случаях врачи открыто высказывали мнение о нежелании пациента избавиться от зависимости и необходимости прекращения малоэффективного лечения. Часто данные больные через 1 - 2 месяца возвращались для продолжения лечения и весь этот период не употребляли психоактивные вещества. Принятие на себя ответственности за незавершенный курс лечения при поддержке микросоциальной среды формировало потребность в продолжение терапии. Подобные выводы были очень поучительны для остальной группы больных, проходящих комплексное лечение, давали возможность им переосмыслить истинность решения избавиться от проявлений болезни.
Следующим фактором, влияющим на эффективность лечения, является отношение к сеансам с декларативным суперстрессовым групповым внушением. Иногда данная психотерапия воспринимается как «издевательство», «насилие над личностью», «ломку убеждений», что подсознательно формирует один из вариантов психологической защиты.
Реже пациенты говорят вообще о «подставных людях или артистах» в процессе лечения. Это недоверие не всегда высказывается сразу и обсуждается только среди группы или родителей. Однако подобное мнение быстро выявляется в поведении во время сеанса. Эти больные неоднократно пытались выйти с сеанса, обосновывая физиологическими потребностями или физическими проблемами. При невозможности этого, пациенты невербально демонстрировали настороженность и неприятие формулировок внушения. Они постоянно открывали глаза и смотрели по сторонам; пытались улыбаться, смеяться, разговаривать с соседями; отсутствовал эмоциональный отклик переживаний в мимических и пантомимических проявлениях. Потенцировать подобное отношение могли индивидуальные личностные позиции: «Поддаваться влиянию внушения недостойно мужчине с силой воли». Пациенты с небольшим стажем наркотизации уверяли, что события, описываемые на психотерапевтическом сеансе, отсутствовали у них и не могли быть вообще. При большом сроке употребления психоактивных веществ, встречались формулировки: «Я столько видел в течение своей жизни, что ничему новому меня научить не могут».
Данные позиции требуют развенчания в процессе индивидуальной психотерапевтической работы. Акцент делался на выделение наркоманской «субличности» и возможности увидеть ее проявления «открытыми глазами» и прочувствовать эмоционально. Демонстрируемый «жизненный опыт» и «силу воли» рекомендовалось направить на преодоление зависимости, а не на «борьбу за независимость» на сеансе. Убедительным является разъяснение факта, что подобные сложные заболевания требуют радикальных психотерапевтических подходов. Неэффективность предыдущего лечения по другим методикам и программам подтверждает этот вывод.
В качестве преодоления резистентности эффективным было сочетание суггестии с одновременным воздействием на зрительный, слуховой, обонятельный и вкусовой анализаторы. На большом экране телевизора в это время транслировались наиболее неприятные физические последствия употребления психоактивных веществ (кахексия, гниющие руки и ноги, флегмоны в местах инъекций). Сеанс потенцировался моделированием запаха гниения, уксуса, дериватов канабиса, алкоголя. Периодически в полость рта вводилось индифферентное вещество для формирования физического ощущения тошноты и рвоты, закрепляя это суперстрессовым внушением. В это же время проводилась подборка асинхронных звуковых тонов и использование нескольких записей речи различными языками, что позволяло быстрее вводить пациентов в состояние измененного сознания. Подобное комплексное суггестивное воздействие в период сеанса проводилось последовательно четырьмя психотерапевтами без пауз и перерывов. Психотерапевтическое воздействие проводилось с нарастающим эмоциональным напряжением и сопровождалось кинестетическими ощущениями. Закреплялся сформировавшийся эффект во время «электрорезонансной терапии», когда ощущение боли и страдания, в виде условнорефлекторной реакции, путем внушения проецировалось на прошлый период наркотизации и стереотипа жизни.
Своеобразной подготовкой к сеансам суперстрессовой директивной психотерапии являлось проведение холотропного дыхания. Однако эффективность подобного метода у пациентов была различной. Недостаточно результативным он встречался при позиции больного «лечите меня». В данной мотивации минимальной отмечалась собственная активность и проведение дыхания сопровождалось лишь формальным присутствием на процедуре. Это проявлялось даже в поведении пациента: поза с руками за головой и постоянное наблюдение за врачом и другими больными; приход с подушкой и сразу поворот на бок с приведенными под лицо руками; демонстративное расположение на животе вниз лицом. Встречалось отвлечение на любые внешние раздражители: поворот соседа или изменение его ритма дыхания; попытка помощи ритмичного дыхания врачом; изменение звучности и активности музыкального сопровождения. Подобное поведение встречалось и при недоверии к проводимому сеансу.
Следующим препятствием для прохождения всех «матриц» были неприятные физические ощущения и психологические воспоминания. На физическом уровне это стягивание мышц лица и сведение кистей рук. В процессе дыхания возникали представления из прошлой «наркоманской жизни» с актуализацией негативных эпизодов жизни. Часто в этот период пациент прекращал дыхание и пытался встать и уйти.
Преодоление данных трудностей реализовывалось в индивидуальной психотерапевтической работе. Необходимым было объяснение активной самостоятельной работы на протяжении этого психотерапевтического метода. Важной представлялась информация о возможных негативных ощущениях и психологических феноменах с обязательным продолжением дыхания для их преодоления.
В отдельных случаях холотропное дыхание представлялось как метод - панацея от всех проблем и зависимостей. Формировалось это мнение в результате появления ощущений легкости, эйфории, психологического комфорта на первых сеансах в классическом его варианте. Опасность подобных рассуждений в том, что в последующих сеансах психотерапии пациенты пытались повторить подобный эффект, игнорируя все остальные составляющие процесса лечения. Особенно настораживающими были высказывания типа - «это еще лучший приход, чем от наркотиков». Предостережения врача, что подобные ощущения лишь один из этапов (матриц) методики, требующих контроля специалиста и не заменяющих остальных компонентов комплексной терапии, позволял реально оценивать происходящие феномены.
Очередной проблемой на протяжении лечения были проявления созависимости у лиц, сопровождающих пациента. Явления гиперопеки, чрезмерной заботы формировали конфликт как с проходящим курс лечения, так и трудности в контакте с медицинским персоналом в понимании этапов терапии. Это, как правило, родители (либо жены и мужья), требующие чрезмерного медикаментозного лечения в течение первых десяти дней и поддерживающие подобные просьбы самих пациентов.
Эти лица требовали длительной этапной групповой и индивидуальной психологической работы по осознанию и преодолению созависимости. Наиболее трудно поддавалась переосмыслению позиция типа: «Это же мой больной сын (дочь), я не могу не заботиться о нем (ней)». В процессе последующего лечения трудно преодолеваемы были чрезмерные формы контроля близкими за качественным прохождением всех процедур пациентом как залога результата всего курса. Фактически же это являлось скрытой формой остающегося недоверия как в пациента, так и в эффективность всей программы при игнорировании самостоятельной активности больного.
В некоторых случаях родными представлялась полное неверие в возможность эффекта от лечения, это рассказывалось самому больному и всему персоналу, являясь постоянной почвой для конфликтов и потенциальному срыву. Еще труднее ситуация складывалась, когда сопровождающее лицо не имело влияния на больного, либо было всецело подчинено ему. В таких случаях врачи центра настаивали на приезде не просто знакомого или родственника, а близкого человека, способного позитивно помогать в процессе лечения. В редких случаях допускалось даже продолжение терапии самостоятельно.
С конца второй недели пребывания в центре возможны трудности, связанные с непониманием необходимости полного объёма лечебных мероприятий. Почувствовав стабильное физическое состояние, больные настаивали на проведении скорейшей «подшивки», либо вообще выписки. Непонимание дальнейшей психологической работы, направленной в первую очередь на обучение поведения при выписке и рекомендаций последующего стереотипа жизни, приводило к феномену «белой вороны» среди прежнего окружения и возможности скорого срыва. По преодолению подобных высказываний неоценима психотерапевтическая работа в виде тренингов, формирующих наиболее эффективные социальные навыки поведения.
В целом при появлении резистентности на каком — либо из этапов лечебной программы, предлагается не только «физическое кодирование капсулой или сывороткой», несовместимыми с дальнейшим употреблением психоактивного вещества, но и возможность их «проверки» с реальным физическим ощущением остановки дыхания, страха смерти и «нового рождения». В сложных случаях рекомендуется повторный закрепляющий курс лечения (5-7 дней) через 3-6 месяцев для стабилизации эмоционально - волевой сферы и формирования стойких механизмов адаптации. При невозможности этого, реально получение ежедневной консультации через интернет на сайте центра.
Исследованные и описанные трудности в процессе комплексного лечения, а также тактика их преодоления позволит более успешному, эффективному и продолжительному результату данной категории больных.